ご希望数量での詰め合わせの注文フォーム

こちらのオンラインショップに掲載している商品以外にも、お客様のご希望に合わせた商品・数量での詰め合わせを承っています。

下記のフォームで商品と数量のご希望をお送りいただければ、折り返しメールで代金・振込先口座等を連絡させていただきます。

    ご注文者の情報

    • 法人名 (会社名・部署名等)
    • お名前 (必須)
    • ふりがな (必須)
    • 郵便番号 (必須)
    • ご住所 (必須)
    • 電話番号 (必須)
    • メールアドレス (必須)

    ご希望の詰め合わせ内容

    コシヒカリは白米・玄米のご指定もお願いいたします。
    • 商品 (1)   数量  
    • 商品 (2)   数量  
    • 商品 (3)   数量  
    • 商品 (4)   数量  
    • 商品 (5)   数量  

      • その他連絡事項

      * 送付先がご注文者と異なる場合は連絡欄にご記入ください。 * 数量が 10 を超える場合は連絡欄にご記入ください。 * 商品が 5 を超える場合は連絡欄にご記入ください。
    • 連絡欄

    確認画面は表示されませんので、上記の入力内容をご確認の上、下記のチェックをつけて [送信] ボタンを押して下さい。